カルテ記載
問題文
(にゅういんもくてき)
入院目的
(はいえんちりょう)
肺炎治療
(しゅそ)
主訴
(はつねつせきたん)
発熱・咳・痰
(げんびょうれき)
現病歴
(とうにょうびょう・こうけつあつなどでえんざんくりにっくをまいつきじゅしんしていた、)
糖尿病・高血圧等で塩山クリニックを毎月受診していた、
(なんとかどっきょをつづきてきた８９さいだんせい。)
なんとか独居を続きてきた89歳男性。
(それまでとくにしょうじょうなくげんきにすごしてきたが、)
それまで特に症状なく元気に過ごしてきたが、
(にゅういん３にちまえよりけんたいかん・びねつとともに)
入院3日前より倦怠感・微熱とともに
(がいそうがしゅつげん。)
咳嗽が出現。
(２にちまえにえんざんくりにっくをじゅしんし、かぜのしんだんで)
2日前に塩山クリニックを受診し、風邪の診断で
(こうきんやくをふくむないふくやく３しゅるい)
抗菌薬を含む内服薬3種類
(（しょうさいふめい）をしょほうされた。)
（詳細不明）を処方された。
(しかしそのごもしょうじょうはかいぜんせず、)
しかしその後も症状は改善せず、
(のうせいたんのぞうかといきぎれのしゅつげんも)
膿性痰の増加と息切れの出現も
(みられたためほんじつ６じに)
みられたため本日6時に
(とういんきゅうきゅうがいらいにきゅうきゅうしゃにてはんそう。)
当院救急外来に救急車にて搬送。
(びょうれき・しんたいしんさつときょうぶｘｐしょけんからはいえんと)
病歴・身体診察と胸部Xp所見から肺炎と
(しんだんされ、せふとりあきそん２ｇ)
診断され、セフトリアキソン2g
(をてんてきじょうちゅうご、どうじつ１０じに)
を点滴静注後、同日10時に
(とういんないかびょうとうににゅういんとなった。)
当院内科病棟に入院となった。
(ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｓｙｓｔｅｍｓ)
Review of systems
(ようせいしょうじょう：せきとのうせいたん、ろうさじいきぎれ)
陽性症状：咳と膿性痰、労作時息切れ
(いんせいしょうじょう：きょうつう・けったん)
陰性症状：胸痛・血痰
(しょうかき・にょうろしょうじょうのうむはみちょうしゅ)
消化器・尿路症状の有無は未聴取
(きおうれき)
既往歴
(へいぞんしょう：とうにょうびょう、こうけつあつあり。)
併存症：糖尿病、高血圧あり。
(しんけっかんがっぺいしょうやこきゅうきしっかんのしてきれきなし。)
心血管合併症や呼吸器疾患の指摘歴なし。
(きおうしょう：かこのはいえんれきなし、)
既往症：過去の肺炎歴なし、
(ひてきふくめふくぶしゅじゅつ・がいしょうれきなし。)
脾摘含め腹部手術・外傷歴なし。
(ちりょうれき：２にちまえのぜんいでのこうきんやくしょほういがいには、)
治療歴：2日前の前医での抗菌薬処方以外には、
(かこ３かげついないのこうきんやくしようのきおくなし。)
過去3ヶ月以内の抗菌薬使用の記憶なし。
(かぞくれき)
家族歴
(がいらいかるてにきさいなく、ほんにんのきおくもあいまいなため、)
外来カルテに記載なく、本人の記憶も曖昧なため、
(あすかぞくからちょうしゅよてい。)
明日家族から聴取予定。
(せいかつれき)
生活歴
(じたくどっきょで、ａｄｌはほぼじりつしていた（ほんにんだん）。)
自宅独居で、ADLはほぼ自立していた（本人談）。
(そのほかのせっしょくれき・とこうれきふめい。)
その他の接触歴・渡航歴不明。
(しんたいしょけん)
身体所見
(ｊｃｓ２、ｂｐ１２６・６４、ｈｒ９８せい、)
JCS2、BP126/64、HR98整、
(ｒｒ２６、ｓｐｏ２９２（しつないき）、ｂｔ３８．２)
RR26、SpO292（室内気）、BT38.2
(とうけいぶ；けつまくそうはく・おうせんなし、けいじょうみゃくあつ２ｃｍｈ２ｏ)
頭頚部；結膜蒼白・黄染なし、頸静脈圧2cmH2O
(きょうはいぶ；ひだりはいそくでｈｏｌｏ－ｉｎｓｐｉｒａｔｏｒｙ)
胸背部；左背側でHolo-inspiratory
(ｃｏａｒｓｅ ｃｒａｃｋｌｅｓあり、)
Coarse cracklesあり、
(れんぞくせいらおんなし、しんおんいじょうなし)
連続性ら音なし、心音異常なし
(ふくぶ：いじょうしょけんなし)
腹部：異常所見なし
(しし；まっしょうれいかんなし、まっしょうみゃくはくしょくちりょうこう、)
四肢；末梢冷感なし、末梢脈拍触知良好、
(かたいふしゅなし)
下腿浮腫なし
(しんけいけい；こうぶこうちょくなし、)
神経系；項部硬直なし、
(ｊｏｌｔ ａｃｃｅｎｔｕａｔｉｏｎ ｔｅｓｔ いんせい、)
Jolt accentuation test 陰性、
(のうしんけいしょけんせいじょう、)
脳神経所見正常、
(ししにまひなし)
四肢に麻痺なし
(けんさしょけん)
検査所見
(にょう：せんけつ（＋＋）、はっけっきゅう（＋＋）。)
尿：潜血（＋＋）、白血球（＋＋）。
(にょうちゅうこうげんけんさみじっし)
尿中抗原検査未実施
(けつえき：ｃｒｐ５．８、ｗｂｃ１２６００、ｈｂ１２．４、)
血液：CRP5.8、WBC12600、Hb12.4、
(ｐｌｔ２４まん、ｇｌｕ２４０)
Plt24万、Glu240
(きょうぶｘｐ：ひだりかはいやにしんじゅんえいあり。きょうすいなし)
胸部Xp：左下肺野に浸潤影あり。胸水なし
(かくたん：ぐらむせんしょくみじっし)
喀痰：グラム染色未実施
(もんだいりすと)
問題リスト
(＃１．しちゅうはいえん)
＃1.市中肺炎
(＃２．とうにょうびょう)
＃2.糖尿病
(＃ａ．いしきしょうがい)
＃a.意識障害
(＃ｂ．こうれいどっきょ)
#b.高齢独居
(しょきひょうか)
初期評価
(きゅうせいけいかでこきゅうきしょうじょう・はつねつ・はいやしんじゅんえいをきたしており)
急性経過で呼吸器症状・発熱・肺野浸潤影をきたしており
(しちゅうはいえんをうたがうじょうきょうだが、)
市中肺炎を疑う状況だが、
(うけこたえのあいまいさやじょうほうのふじゅうぶんさ、)
受け答えの曖昧さや情報の不十分さ、
(こうれいどっきょであるてんからはほかのしっかんのかのうせい)
高齢独居である点からは他の疾患の可能性
(やこんごのじたくせいかつけいぞくかのうかどうか)
や今後の自宅生活継続可能かどうか
(などもきになるこうれいだんせい。)
なども気になる高齢男性。
(＃１．しちゅうはいえん)
＃1．市中肺炎