新型コロナウイルス感染症の診療の手引第４版ー４中

(ちいきのいりょうていきょうたいせいにししょうがないかぎり、) 地域の医療提供体制に支障がない限り、 (しゅういへのかんせんかくだいをさいしょうげんとするこきゅうりょうほうをじっしする) 周囲への感染拡大を最小限とする呼吸療法を実施する (２）はいほごせんりゃく ぷらとーあつせいげん) ２）肺保護戦略 プラトー圧制限 (かんきあつせいげん；ぷらとーあつとｐｅｅｐのさを１４ｃｍｈ２ｏいかに) 換気圧制限；プラトー圧とPEEPの差を１４cmH2O以下に (ｐｈ７．２５いじょうであればこうにさんかたんそけっしょうをようにんする) ｐH7.25以上であれば高二酸化炭素血症を容認する (１かいかんきりょうについてはたいぷべつにたいおうする) １回換気量についてはタイプ別に対応する (２つのたいぷにおうじたｐｅｅｐせってい) ２つのタイプに応じたPEEP設定 (かじょうなじはつこきゅうどりょくにたいしてはきんしかんをこうりょする) 過剰な自発呼吸努力に対しては筋弛緩を考慮する (３）かんきょうへのえいきょうにはいりょしたこきゅうりょうほうのせんたく) ３）環境への影響に配慮した呼吸療法の選択 (ていりゅうりょうさんそりょうほうをだいいちせんたくとする) 低流量酸素療法を第一選択とする (こうりゅうりょうさんそりょうほうやひしんしゅうてきようあつかんきはしようしない) 高流量酸素療法や非侵襲的陽圧換気は使用しない (しょくどうないあつそくていができるばあい、) 食道内圧測定ができる場合、 (ないあつしんぷく＞１５ｃｍｈ２ｏはできるだけすみやかにそうかん) 内圧振幅＞15cm　H2O　はできるだけ速やかに挿管 (じんこうこきゅうきのがすでいりぐちにばくてりあふぃるたーをしようする) 人工呼吸器のガス出入口にバクテリアフィルターを使用する (じんこうこきゅうかいろのかおんかしつにはじんこうはなあるいは) 人工呼吸回路の加温加湿には人工鼻あるいは (ふぃるたーきのうつきじんこうはなをしようする) フィルター機能付き人工鼻を使用する (きかんきゅういんではへいさしきしすてむをしようする) 気管吸引では閉鎖式システムを使用する (えあろぞるはっせいりすくのたかいさぎょうはきょくりょくおこなわない) エアロゾル発生リスクの高い作業は極力行わない (４）ｌがたのときのじんこうこきゅうきのつかいかた) ４）L型の時の人工呼吸器の使い方 (ａｒｄｓとしてかんきせっていするとはいそんしょう（ｖｉｌｉ）をしょうじる) ARDSとして換気設定すると肺損傷（VILI)を生じる (ていさんそけっしょうはｆｉｏ２のじょうしょうでたいおうし、ひつようさいていげんのｐｅｅｐをせっていする) 低酸素血症はFiO2 の上昇で対応し、必要最低限のPEEPを設定する (こうｃｏ２けっしょうは１かいかんきりょうをふやすことでたいおう) 高CO2血症は１回換気量を増やすことで対応 (りくるーとめんとはひつようない そうかんごはしんちんせいにする) リクルートメントは必要ない 挿管後は深鎮静にする (ｐｅｅｐを８～１０ｃｍｈ２ｏとする) PEEPを８～１０ｃｍ　H2O　とする (ふくがいかんきはじょうきにはんのうしないばあいにじっし) 腹臥位換気は上記に反応しない場合に実施 (５）ｈがたのときのじんこうこきゅうきのつかいかた) ５）H型の時の人工呼吸器の使い方 (じゅうしょうａｒｄｓとしてちりょうする) 重症ＡＲＤＳとして治療する (よりたかいｐｅｅｐ（１０～１４ｃｍｈ２ｏ）をつかう) より高いＰＥＥＰ（１０～１４　ｃｍH2O）を使う (ふくがいかんきがゆうこう じんこうこきゅうていこうせいではｅｃｍｏもこうりょ) 腹臥位換気が有効 人工呼吸抵抗性ではECMOも考慮 (６）ｌがたからｈがたへのいこう) ６）L型からH型への移行 (ｌがたからｈがたへきゅうそくにいこうすることがある) L型からH型へ急速に移行することがある (しょくどうないあつそくていができるばあい、ｌがたからｈがたへのいこうをはんだんできる) 食道内圧測定ができる場合、L型からH型への移行を判断できる (いこうをよそくできるばいおまーかーはない) 移行を予測できるバイオマーカーはない (４．たいがいしきまくがたじんこうはい（ｅｃｍｏ） こうあつでのじんこうこきゅうをちょうきかん) ４．体外式膜型人工肺（ECMO) 高圧での人工呼吸を長期間 (（やく７にちかん）おこなったあとのｅｃｍｏはひじょうによごがわるい、と) （約7日間）行った後のECMOは非常に予後が悪い、と (「にほんｃｏｖｉｄ－１９たいさくｅｃｍｏｎｅｔ」のきほんてきちゅういじこうにきさいされて) 「日本COVID-19対策ECMOnet」の基本的注意事項に記載されて (いる。このきほんてきちゅういじこうにはｅｃｍｏのてきおうにはしんちょうかつそうごうてきなはんだん、) いる。この基本的注意事項にはECMOの適応には慎重かつ総合的な判断、 (ｃｏｖｉｄ－１９へのｅｃｍｏちりょうにはかなりのじんいんとろうりょくがひつようであること、) COVID-19へのECMO治療にはかなりの人員と労力が必要であること、 (ｐｅｅｐ１０ｃｍｈ２ｏ、ｆ／ｐ＜１００でしんこうせいにあっかするばあいに) PEEP10　ｃｍH2O、F/P＜１００で進行性に悪化する場合に (ｅｃｍｏをこうりょするときさいされている。 ｅｃｍｏをどうにゅうしても) ECMOを考慮すると記載されている。 　ECMOを導入しても (こうどなはいせんいかがしょうじたばあいはてったいをよぎなくされることもあり、) 高度な肺線維化が生じた場合は撤退を余儀なくされることもあり、 (どうにゅうまえにいんふぉーむどこんせんとがひつようになる。 また、ｅｃｍｏのきんき) 導入前にインフォームド・コンセントが必要になる。 また、ECMOの禁忌・ (てきおうがいとして、ふかぎゃくせいのきそしっかんやまっきがんのかんじゃがあげられる、) 適応外として、不可逆性の基礎疾患や末期癌の患者があげられる、 (まんせいしんふぜん、まんせいこきゅうふぜん、そのた、じゅうどのまんせいぞうきふぜんのがっぺいはよごがわるい。) 慢性心不全、慢性呼吸不全、その他、重度の慢性臓器不全の合併は予後が悪い。 (ねんれい６５～７０さいいじょうはよごがわるく、) 年齢６５～７０歳以上は予後が悪く、 (いっぱんてきにはてきおうがいとぜんじゅつのきほんてきちゅういじこうにきさいされている。) 一般的には適応外と前述の基本的注意事項に記載されている。 (そのた、かにゅーれのせんたく、しようするじんこうはいぽんぷ、) その他、カニューレの選択、使用する人工肺・ポンプ、 (かいろないあつもにたりんぐ、ｅｃｍｏちゅうのじんこうこきゅうきせってい、) 回路内圧モニタリング、ECMO中の人工呼吸器設定、 (ｅｃｍｏてったいｄｎａｒ、さらにはあんていしたちょうきかんりをおこなうためのしょうさいについて) ECMO撤退・DNAR、さらには安定した長期管理を行うための詳細について (ふめいなばあいには、「にほんｃｏｖｉｄ－１９たいさくｅｃｍｏｎｅｔ」にそうだんできる) 不明な場合には、「日本COVID-19対策ECMOnet」に相談できる (たいせい（せんようでんわばんごうはめーるあどれすのとうろくがあるかんれんがっかいかいいんにはいしん) 体制（専用電話番号はメールアドレスの登録がある関連学会会員に配信 (されている）がととのえられており、せっきょくてきなりようがすいしょうされる。) されている）が整えられており、積極的な利用が推奨される。 (ちゅうごくぶかんのきんぎんふちいいんよりじゅうしょうれい（５２れい：へいきんねんれい５９．７さい、) 中国・武漢の金銀潭医院より重症例（５２例：平均年齢５９．７歳、 (だんせい６７％、きそしっかんあり４０％）がほうこくされた（２０２０ねん２がつ２１にち）。) 男性６７％、基礎疾患あり４０％）が報告された（2020年2月21日）。 (２８にちしぼうりつは６１．５％（ｉｃｕにゅうしつからしぼうまでちゅうおうち７にち）であった。) ２８日死亡率は６１．５％（ICU入室から死亡まで中央値7日）であった。 (がっぺいしょうは、ａｒｄｓ６７％、ａｋｉ２９％、かんしょうがい２９％、しんきのうしょうがい２３％、) 合併症は、ARDS６７％、AKI２９％、肝障害２９％、心機能障害２３％、 (ききょう２％であった。ｅｃｍｏは６れいにしこうされ、うち２８にちせいぞんしゃは１れいである) 気胸２％であった。ECMOは６例に施行され、うち２８日生存者は1例である (（ただし、りだつこんなん）。また、じんだいたいりょうほうは９れいにおこなわれ、) （ただし、離脱困難）。また、腎代替療法は9例に行われ、 (２８にちせいぞんしゃは１れいであった。 みしがんだいがくのｂａｒｂａｒｏらは、) 28日生存者は1例であった。 　ミシガン大学のBarbaroらは、 (（ｔｈｅｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｌｉｆｅｓｕｐｐｏｒｔ) （The Extracorporeal Life Support (ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ（ｅｌｓｏ）れじすとりをもちいて３６かこく２１３しせつ) Organization(ELSO)レジストリを用いて３６カ国２１３施設 (で２０２０ねん１がつ１６にちから５がつ１にちまでにｅｃｍｏをしようした１６さいいじょうの) で２０２０年１月１６日から５月１日までにECMOを使用した１６歳以上の (ｃｏｖｉｄ－１９かんじゃ１０３５れいをかいせきたいしょうとしたこくさいきょうどうこほーとけんきゅうを) COVID-19患者1035例を解析対象とした国際共同コホート研究を (おこなった。そのけっか、ｅｃｍｏかいしご９０にちいないのいんないしぼうりつは３７．４％) 行った。その結果、ECMO開始後９０日以内の院内死亡率は３７．４％ (（９５％ｃｉ３４．４～４０．４）、さいしゅうてんきがしぼうまたはたいいんだったかんじゃ) （95％CI　34.4～40.4）、最終転帰が死亡または退院だった患者 (９６８れいのしぼうりつは３９％だった。また、ｖ－ｖｅｃｍｏをしようした) 968例の死亡率は39％だった。また、V-V　ECMOを使用した (ａｒｄｓかんじゃのｅｃｍｏかいしご９０にちいないのいんないしぼうりつは３８．０％) ARDS患者のECMO開始後９０日以内の院内死亡率は38.0％ (（９５％ｃｉ３４．６～４１．５）とすいていされた。 しょきのぶかんからのほうこくに) （９５％CI34.6～41.5）と推定された。 初期の武漢からの報告に (ひかくして、こんかいのこくさいれじすとりほうこくではｅｃｍｏのきゅうめいりつはたかいことがわかった) 比較して、今回の国際レジストリ報告ではECMOの救命率は高いことが分った (２０２０ねん１２がつ２３にちしゅうけいぶんの「にほんｃｏｖｉｄ－１９たいさくｅｃｍｏｎｅｔ」) 2020年12月23日集計分の「日本COVID-19対策ECMOnet」 (からのほうこくでは、にほんにおけるじんこうこきゅうちりょう（ｅｃｍｏのぞく）のせいせきるいけいは) からの報告では、日本における人工呼吸治療（ECMO除く）の成績累計は (２０３０れいで、うちわけはけいかい１３０６れい、しぼう３５７れい、) 2,030例で、内訳は軽快1,306例、死亡357例、 (じんこうこきゅうじっしちゅう３６７れい（おそらくぜんこくの８０％ていどをほそくとすいさつされている）) 人工呼吸実施中367例（おそらく全国の８０％程度を捕捉と推察されている） (また、ｅｃｍｏちりょうかんじゃは３７２れいで、うちわけはｅｃｍｏりだつが２１６れい、) また、ECMO治療患者は372例で、内訳はECMO離脱が216例、 (しぼう９７れい、ｅｃｍｏじっしちゅう５９れいであり、ほぼこくないのぜんしょうれいをもうらされている) 死亡97例、ECMO実施中59例であり、ほぼ国内の全症例を網羅されている (２０２０ねん１１がつ１５にちいこうでは、じんこうこきゅうきがひつようなかんじゃの１０にんに１にんが) 2020年11月15日以降では、人工呼吸器が必要な患者の10人に1人が (ｅｃｍｏそうちゃくされている。ｅｃｍｏのゆうこうせいがきたいできる。) ECMO装着されている。ECMOの有効性が期待できる。